JAMA重磅:大手术中的麻醉交接与患者术后不良预后相关

时间:2018-02-19 00:00:50 作者:古麻今醉网 阅读: 4895 点赞: 98 分享: 9

鉴于疲劳、生病以及限制工作时间等多种原因,手术麻醉期间一位麻醉科医师可能向另一位麻醉科医师移交麻醉工作的情况,也就是麻醉交接(handover of anesthesia care)。交接可能只是暂时的(初始的麻醉科医师将麻醉工作交接给另一位麻醉科医师,在休息后返回),也可能是完全交接(初始的麻醉科医师将麻醉工作完全交接给另一位麻醉科医师,且不再返回)。

在麻醉交接期间,即将离开的麻醉科医师必须就患者及手术的重要信息与接手的麻醉科医师进行充分沟通。对患者而言,麻醉交接期是一个存在潜在风险的薄弱环节。在繁忙、动态变化的环境中,安全的麻醉工作需要对大量信息进行交接。由于导致医师分心的因素很多,一旦忽略关键细节,则会增加患者发生不良事件的发生风险。另一方面,得到充分休息且精力充沛的麻醉科医师替换下疲惫的麻醉科医师,也可能提高医疗质量并减少不良事件的发生。

目前,术中麻醉交接对手术患者的术后死亡率和严重并发症发生率的影响尚未明确。来自加拿大安大略省伦敦市大学医院与伦敦健康医学中心的Philip M. Jones医师等,完成了一项包含30余万例患者的大型多中心回顾性观察研究,其研究结果发表于2018年1月的JAMA杂志。

目的

与术中无麻醉交接相比较,术中麻醉完全交接与手术患者的术后死亡率或重大并发症的发生是否存在相关性。

方 法

本研究为基于人群的回顾性队列研究,数据提取自加拿大安大略省的数个卫生保健官方数据库。研究对象:选择2009年4月1日至2015年3月1日期间接受大手术、手术时长预计超过2h且术后住院1晚以上的成人患者。手术类型包括:神经外科、心脏、血管、胸部、腹部、骨盆以及泌尿外科手术。在研究期间接受多次手术的患者仅纳入第一次手术的情况。

暴露因素:手术过程中麻醉的完全交接,即麻醉工作由一位麻醉科医师(初始麻醉科医师)完全交接给另一位麻醉科医师(接班麻醉科医师)。

结局指标:主要结局指标为术后30d内发生的全因死亡、再入院或严重手术后并发症三个指标的复合。次要结局指标为:主要结局指标中每个独立指标、术后ICU收治率、住院时间和术后90d内至急诊就诊。

由于两组患者之间存在众多混杂因素可能导致系统误差,如耗时较长的手术可能更常发生麻醉交接,因此本研究使用基于逆暴露概率加权(IPEW)来控制混杂因素。在将患者年龄和手术持续时间作为多项式变量分析后进行主要结局指标的再分析。

图1 此项队列研究的流程图 共纳入313066例患者,其中无麻醉交接组为307 125例,麻醉完全交接组为5 941例。

结 果

此项研究共纳入313 066例患者,平均年龄为60岁,手术时长的中位数为182min。其中无麻醉交接组为307 125例,麻醉完全交接组为5 941例(1.9%)。从2004到2015年,安大略省所有外科手术(即不仅是符合本队列研究纳入标准的手术)中发生麻醉完全交接的数量呈现逐年增加,而本研究队列中发生麻醉完全交接的比例同样呈现逐年上升,至2015年达到2.9%。

未经校正时,无麻醉交接组中有90 306例(29%)患者发生了主要结局指标,麻醉完全交接组中则为2 583例(44%)。麻醉交接组中术后30d内发生的全因死亡、再入院或严重手术后并发症的每个指标均表现更差。此外,麻醉交接组的平均住院时间、患者术后90d内至急诊就诊的平均次数、术后ICU收住率以及至急诊就诊的比例均高于无麻醉交接组。

校正后,术中麻醉完全交接与主要结局指标发生率、手术后30d内全因死亡和术后严重并发症增加均呈显著统计学相关,但与术后30d内再入院无相关性。与无麻醉交接组比较,麻醉完全交接组平均住院时间更长,术后ICU收治率也更高。

图2 此项队列研究的主要结局指标

结 论

与术中无麻醉交接相比,术中麻醉完全交接的大手术成年患者术后出现不良预后的风险更高。

麻海新知的评述

阅读本文后,应首先明确本文关注的核心是术后镇痛,并不是推荐手术中肩部手术麻醉主要依赖于肩胛上神经阻滞完成。应该在复合全身麻醉的情况下辅以肩胛上神经阻滞来为肩关节手术实施麻醉,术后则主要依赖于肩胛上神经阻滞实施术后镇痛

安全与质量是临床麻醉的永恒主题。患者在围手术期内自身生理调节能力显著下降,再加上外科操作和麻醉处理,患者器官功能处于持续变化过程,容易发生各类非预计事件。换言之,麻醉是一个暗含危机与风险的动态过程。

在手术过程中,麻醉科医师的交接是一个常见环节。交接类型主要有两类,分别是短暂休息与完全替换。短暂休息可以让当值麻醉科医师暂时脱离手术间,进行必要的进食、如厕等活动后,再回到手术间继续实施麻醉管理。目前较一致的观点认为,短暂休息的麻醉交接,不会对患者预后产生不良影响。

本项研究所关注的是另一类麻醉交接,即完全交接。完全交接意味着,当值麻醉科医师在进行必要的患者病情、麻醉及手术过程、特殊情况等信息汇报后,便完全由接手的麻醉科医师完成后续麻醉管理过程。本项研究发现,术中麻醉完全交接与主要结局指标发生率、手术后30d内全因死亡和术后严重并发症增加均呈显著统计学相关。

值得关注的是,麻醉的完全交接最常出现长时间手术中。手术时间长,意味着手术复杂、难度高或患者病情重,这本身极大消耗麻醉科医师环境警觉、风险察觉等注意力,使麻醉科医师容易疲劳,麻醉完全交接也更为常见。因此,此项研究中各类不良事件的增加,不能简单归因于术中麻醉的完全交接。不过,出现完全麻醉交接的手术,其手术难度是否更高,手术时间是否更长,该研究没有进一步分析。

麻醉的完全交接与术后不良事件发生率增加显著相关,部分是由于不充分的交流所致。交接意味双方的信息交流与沟通,不充分的交流包括交接信息不准确或不充分、交接的时间或时机不当、交接时双方反馈或沟通不到位、交接被干扰或打断、缺乏标准的交接流程等。双方交接时关键信息的缺失,就可能隐藏着不良事件的苗头。

正像此项研究配发的编者按所提到的,the underlying problem is not handovers, it is poor communication among the patient care team during transitions in care(潜在的问题并非交接,医疗人员在治疗监护过程中的沟通不当才是问题所在)。遗憾的是,此项研究没有进一步追踪麻醉完全交接的原因,比如是否是麻醉科医师疲劳或换班等原因,故无法深入评价麻醉交接的具体内容或方式。

理论上,麻醉交接有助于缓解麻醉科医师的工作强度和疲劳,能更合理地调配麻醉科人力资源。本项研究并不是对麻醉交接的全盘否定,而是再次强调了麻醉交接时充分的信息沟通、麻醉情况交代的重要性。这也为未来麻醉规范化交接的相关研究,提供了一个契机。

患者住院期间的交接,是卫生经济学领域的一项重要议题。住院患者的交接,发生频次高,交接场合多。以手术患者为例,将要经过术前、术中及术后的多个交接程序。目前,围术期交接的研究主要集中于患者麻醉结束至PACU或ICU的交接、术中麻醉交接两类。

2014年,美国Anesthesiology杂志以封面报道的形式,对术中麻醉交接与患者预后进行了报道。来自美国克利夫兰医学中心的研究者,检索了138 932例麻醉记录。结果表明,术中麻醉交接与患者术后院内死亡率和并发症发生率的发生显著相关。此外,交接次数越多,上述风险越多。当期配发的编者按,以“无缝麻醉交接”为题,强调了其在麻醉安全中的重要意义。

因此,建立标准化的麻醉交接范例和方法,将有助于交接时麻醉科医师的充分信息沟通和传递,从而将患者的所有关键信息进行平稳的交接。早在上世纪80年代,美国麻省总院麻醉科医师Cooper JB就意识到麻醉交接的重要性。1989年,他发布自拟的麻醉交接方案。该方案涉及患者基本情况、患者当前麻醉及手术状况、患者下一步打算等内容。

笔者在2015年J Anaesthesiol Clin Pharmacol杂志上看到一份神经外科手术麻醉交接单,来自巴基斯坦阿迦汗大学的麻醉科医师Faraz Shafiq。这份清单不失为一个很好的榜样。

总之,优化医麻醉科医师之间的沟通,采用更加规范的流程、工具或技术手段取代传统的口头式、记忆式交接班,是麻醉交接过程的关键。这也将有助于优化麻醉科医师的交接,显著减少手术中失误和不良事件的发生率。

(编译 孟岩 薄禄龙 述评 邓小明)

原始文献:

Jones PM, Cherry RA, Allen BN, et al. Association Between Handover of Anesthesia Care and Adverse Postoperative Outcomes Among Patients Undergoing Major Surgery. JAMA. 2018 Jan 9;319(2):143-153. doi: 10.1001/jama.2017.20040.

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